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As demandas judiciais em suas várias áreas de atuação possuem uma certa relativação do judiciário, dando oportunidade da empresa demandada controlar seu passivo jurídico, ou até reduzi-lo através de acordos ou teses jurídicas que consigam a exclusão da responsabilidade da empresa diante do consumidor, parte vulnerável.
Contudo, na área da saúde suplementar, principalmente as ações contra planos de saúde, a gestão de processos se torna diferente de outras áreas, principalmente pelo fato da dificuldade da redução do passivo jurídico, tendo em vista que o oferecimento de acordo fica prejudicado, pelo fato que nos casos de ações em que há negativa de procedimento, internação ou material cirúrgico, a chance do beneficiário do plano, autor da ação de ganhar é muito grande.
Nessa relação jurídica contém um bem jurídico maior a ser tutelado do que a relação contratual, o direito a saúde, constante na Constituição Federal no capítulo dos direitos sociais no art.6º e no art.196.
As teses defensivas nas ações contra plano de saúde, ficam vinculadas a Lei nº 9656/98 combinado com a Lei nº 14.307/2022 que atualizou o processo das coberturas no âmbito da saúde suplementar.
Podemos destacar também, as diretrizes e resoluções normativas da ANS, essencialmente na atual resolução normativa nº 465/2021, que disciplina sobre Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.
Logo, a incerteza do judiciário, está evidenciada no debate junto ao Superior Tribunal de Justiça, especificamente entre a terceira turma que afirma o caráter exemplificativo do rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde, e a quarta turma que defende que a lista de procedimentos obrigatórios da ANS não é apenas exemplificativa.
O Superior Tribunal de Justiça, já firmou entendimento favorável aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, com a edição da súmula nº 608, retirando a aplicação do código de defesa do consumidor, em ações contra esse tipo operadora de saúde. Contudo é pouco diante do vasto arcabouço jurídico e regulatório, tanto da Agência Nacional de Saúde, como do Conselho Federal de Medicina, além dos enunciados da jornada de direito de saúde do Conselho Nacional de Justiça.
No Supremo Tribunal Federal, o Ministro Luiz Roberto Barroso convocou uma audiência pública, marcada para os dias 26 e 27 de setembro de 2022, para definir sobre a amplitude das coberturas de planos de saúde, a metodologia de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e o seu caráter taxativo.
O Ministro Luiz Roberto Barroso é relator de cinco ações sobre a matéria, e no despacho publicado na AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE Nº 7.088 EM QUE É REQUERENTE A ASSOCIAÇÃO SAÚDE BRASIL, o Ministro Barroso ressaltou que:
“a matéria tratada nas ações extrapola os limites do estritamente jurídico e exige conhecimento interdisciplinar para desvelar questões técnicas, médico-científicas, atuariais e econômicas relativas ao tema e ao impacto financeiro de condenações judiciais ao fornecimento de terapias não incorporadas.”
Desta forma, na avaliação do ministro, há uma preocupação legítima com o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, a demandar uma definição prévia de sua cobertura. A desconsideração desse aspecto, tem o potencial de inviabilizar a oferta de planos de saúde, o que, em último grau, comprometeria os direitos dos consumidores e a proteção constitucional à saúde.
Assim, o direito á saúde consumerista deve ser sempre preservado, no entanto o judiciário deve levar em consideração uma maior discussão de uma relativação na área de saúde suplementar, para evitar efeitos negativos referente a saúde financeira das operadoras de saúde, não para favorecê-las, mas para firmar entendimentos acerca de matérias tão importantes para a sociedade.
10 março 2025
27 janeiro 2025
12 dezembro 2024
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